IPL Form | MADA Clinic and Spa

Formularz konsultacji IPL

Prosimy o poświęcenie chwili na wypełnienie formularza.

First Name

Last Name

Phone

Are you pregnant?

Yes

Are you breastfeeding?

Yes

Do you get regular cold sores?

Yes

Have you ever had skin cancer?

Yes

Have you ever had cancer?

Yes

Do you have any keloid scars?

Yes

Have you ever taken Roaccutane?

Yes

If yes, how long ago?

Have you ever taken St Johns Wart?

Yes

If yes, how long ago?

Do you suffer with Polycystic Ovarian Syndrome?

Yes

Do you have any allergies?

Do you have any thyroid conditions?

Yes

Have you had any past major / minor operations?

Yes

Do you have a pacemaker?

Yes

Do you have diabetes?

Yes

Do you have any form of epilepsy?

Yes

Do you have any immune deficiencies? Lupus?

Yes

Do you use Retin A or Retinol?

Yes

Do you have any warts, verrucae or nail fungal infections?

Yes

When was your last sun exposure?

Are you a smoker?

Yes

Please indicate how your skin responds to midday summer sun exposure with no sunscreen:

Please list any medications, herbal remedies and birth control you are currently taking:

Current and previous medical conditions:

Notes relating to questionnaire:

How did you hear about us?

Jak przygotować się do zabiegu:

Ważne jest, aby w okresie 30–60 dni przed leczeniem unikać następujących sytuacji:
• NIE opalaj się ani nie korzystaj z leżaków
• Unikaj produktów samoopalających

Na 7 dni przed zabiegiem:
• NIE poddawać elektrolizie, NIE woskować
• NIE wybielać, NIE używać kremów do depilacji
• NIE używaj leków przeciwzapalnych (w tym aspiryny i ibuprofenu)

UWAGA: Proszę nie palić na 4 godziny przed zabiegiem.

Przed sesją depilacji należy całkowicie ogolić włosy, należy jednak pozostawić niewielki kawałek w celu oceny rodzaju włosów.

Świadoma zgoda - odmładzanie skóry / leczenie trądziku / trądziku różowatego / pokilodermii

Zabieg Intensywnym Pulsacyjnym Światłem to metoda leczenia skóry uszkodzonej przez słońce. Nadmierna ekspozycja na światło UV może powodować plamistą/nierówną pigmentację, otwarte pory, plamy słoneczne, trądzik różowaty, poikilodermę Civatte i rozproszone zaczerwienienie. Zabiegi z wykorzystaniem Systemu Ellipse nie leczą żadnych schorzeń powodujących przebarwienia lub rozsiane zaczerwienienia.

Celem zabiegu jest uzyskanie poprawy wyglądu skóry poprzez poprawę kolorytu, odcienia i wielkości porów przy użyciu Intensywnego Pulsującego Światła w celu zwalczania nadmiernej pigmentacji i rozproszonego zaczerwienienia.

Niniejszym upoważniam MADA Clinic and Spa do leczenia mnie systemem Ellipse do odmładzania skóry. Rozumiem, że usunięcie wszelkich przebarwień i rozproszonych zaczerwienień nie będzie 100% skuteczne i że dla osiągnięcia najlepszych efektów może być konieczne wykonanie kilku zabiegów.

MADA Clinic and Spa poinformowała mnie o alternatywnych możliwościach leczenia i rozumiem, że inne formy leczenia lub całkowity brak leczenia to mój wybór.

Rozumiem, że leczenie Intensywnym Pulsującym Światłem wiąże się z pewnymi zagrożeniami, które obejmują między innymi:

Dyskomfort po zabiegu, taki jak miejscowy obrzęk, zaczerwienienie i łagodna tkliwość.
Chociaż jest to rzadkie, intensywne leczenie światłem pulsacyjnym może powodować pęcherze, lekkie oparzenia lub siniaki na powierzchni skóry.
Może wystąpić przejściowa hipo lub nadmierna pigmentacja, która zwykle zanika w ciągu 3 do 6 miesięcy.
Tworzenie się strupy i wygląd „brudnej skóry” często obserwuje się do 10 dni po zabiegu

Świadoma zgoda - żyły nici twarzy

Zabieg Intensywnym Pulsacyjnym Światłem to metoda leczenia naczynek na twarzy. Nadmierna ekspozycja na światło UV, ekstremalne warunki pogodowe, niektóre schorzenia i urazy mogą spowodować uszkodzenie naczyń krwionośnych. Zabiegi z wykorzystaniem Systemu Ellipse nie wyleczą żadnych schorzeń powodujących powstawanie żył nitkowatych.

Celem zabiegu jest uzyskanie poprawy wyglądu skóry poprzez zastosowanie Intensywnego Światła Pulsacyjnego w celu zmniejszenia i usunięcia naczynek.

Niniejszym upoważniam MADA Clinic and Spa do leczenia mnie systemem Ellipse na naczynka na twarzy. Rozumiem, że usunięcie naczynek nitkowatych nie będzie stuprocentowe, że powrót niektórych naczynek jest możliwy i że dla uzyskania najlepszych efektów konieczne będzie wielokrotne zabiegi.

MADA Clinic and Spa poinformowała mnie o alternatywnych możliwościach leczenia i rozumiem, że inne formy leczenia lub całkowity brak leczenia to mój wybór.

Rozumiem, że leczenie Intensywnym Pulsującym Światłem wiąże się z pewnymi zagrożeniami, które obejmują między innymi:

Dyskomfort po zabiegu, taki jak miejscowy obrzęk, zaczerwienienie i łagodna tkliwość
Zwykle zabieg powoduje obrzęk okolicy, który może utrzymywać się do 4 dni
Chociaż jest to rzadkie, intensywne leczenie światłem pulsacyjnym może powodować pęcherze, lekkie oparzenia lub siniaki
Rzadko może wystąpić przejściowa hipo lub nadmierna pigmentacja, która zwykle zanika w ciągu 3 do 6 miesięcy.

Świadoma zgoda – depilacja

Zabieg Intensywnym Pulsacyjnym Światłem to metoda leczenia niechcianych włosów. Przyczyną niechcianego owłosienia mogą być schorzenia takie jak hirsutyzm, nadmierne owłosienie i inne zaburzenia. Zabiegi z wykorzystaniem Systemu Ellipse nie wyleczą żadnych schorzeń powodujących niechciane owłosienie.

Celem zabiegu jest uzyskanie kosmetycznych efektów ograniczających porost włosów poprzez zastosowanie Intensywnego Pulsującego Światła w celu zniszczenia mieszków włosowych.

Niniejszym upoważniam MADA Clinic and Spa do leczenia mnie systemem Ellipse w celu redukcji mojego niechcianego owłosienia. Rozumiem, że redukcja niechcianego owłosienia nie będzie 100% i że konieczne będzie wielokrotne leczenie w oparciu o unikalny cykl wzrostu włosów. Rozumiem również, że w przyszłości leczenie niechcianych włosów przy użyciu intensywnego światła pulsacyjnego może wymagać powtarzania sesji, aby uzyskać optymalne rezultaty.

Klinika i Spa MADA poinformowały mnie o alternatywnych możliwościach leczenia i rozumiem, że inne formy leczenia lub całkowity brak leczenia to mój wybór.

Rozumiem, że leczenie Intensywnym Pulsującym Światłem wiąże się z pewnymi zagrożeniami, które obejmują między innymi:

* Zaczerwienienie, miejscowy obrzęk i łagodna tkliwość,

* Chociaż rzadko, mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak lekkie oparzenia, pęcherze i siniaki.

* Czasami zabieg IPL może powodować przejściowe zmiany pigmentacyjne na skórze.

Wyrażam zgodę na przestrzeganie zaleceń po zabiegu zalecanych przez MADA Clinic and Spa w celu zapewnienia jak najlepszych efektów. Rozumiem, że

przez 48 godzin należy unikać pływania, siłowni i nadmiernego ciepła
Należy unikać ekspozycji na słońce, solarium i sztuczną opaleniznę przez 30-60 dni przed zabiegiem i 30-60 dni po zabiegu.
Na odsłonięte obszary skóry należy zastosować filtr przeciwsłoneczny o wartości SPF 30+. W przeciwnym razie możliwe jest wystąpienie plamistej pigmentacji skóry, nadmiernej lub hipopigmentacji.

I agree to co-operate with the recommendations of MADA Clinic and Spa while I am under their care, realising that any lack of co-operation could result in less than optimum results. I also agree to inform the clinic above immediately should any adverse effects occur.

I certify that I have read the entire informed consent and I agree to all its provisions. I certify that I have had the opportunity to ask questions and these questions have been answered to my satisfaction. I fully understand the treatment conditions and procedure.

I agree to pay for the above mentioned services and understand that there will be no refunds for any performed services.

I hereby authorize MADA Clinic and Spa to use my photo and/or information related to my experiences with my treatment with associated devices and products. I understand this information may be used in publications, presentations, promotional literature, advertising, social media and/or other similar ways.

Date of signing

Your Signature

Thanks for submitting!