Form | MADA Clinic and Spa

AlumierMD treatment

Please take the time to fill out the information below prior to treatment:

First name

Last name

Phone

Birthday

Address

I hereby consent to providing the above data for use in respect of my treatment. In the unlikely event that I experience any adverse reaction, I further consent for this information to be shared with AlumierMD, for further investigation and advice.

WHAT’S THE MAIN REASON FOR YOUR AESTHETIC CONSULTATION?

WHICH OF THESE STATEMENTS ARE MOST APPLICABLE TO YOU?

I would like to look better for my age.

I would like to change something that has been bothering me for a long time

I would like to look more attractive.

HAVE YOU HAD AN AESTHETIC CONSULTATION OR TREATMENT BEFORE?

yes

HOW OFTEN DO YOU THINK ABOUT HAVING AN AESTHETIC TREATMENT?

Most days

Weekly

Monthly

Whats is the area of your concern?

What are your concerns and when did you first notice them?

Do you notice it's worse at any times of the day/month/year?

What skin care products are you currently using?

HOW DID YOU HEAR ABOUT US?

Have you taken Roaccutane in the last six months?

yes

Are you allergic to Aspirin (acetylsalicylic acid)?

yes

Have you had a cold sore the last 7 days and/or have you ever had a cold sore?

yes

If 'yes', how frequently/easily do you get them? When was your last cold sore?

Are you currently under the care of a medical professional (dermatologist/oncologist/obstetrician/ endocrinologist)?

yes

If 'yes' please provide more details.

Have you ever been treated for skin cancer? If 'yes' please provide more details.

Are you currently taking any prescription medicines (antibiotics/antidepressants/ blood thinners)? If 'yes' please provide more details.

Are you currently using any topical prescription medicines (retinoic acid/ topical antibiotic/topical steroids)? If 'yes' please provide more details.

Do you have any illnesses or health conditions? If 'yes' please provide more details.

Have you ever been diagnosed with a skin condition? If 'yes' please provide more details.

Do you have any undiagnosed skin lesions? If 'yes' please provide more details.

Do you have any allergies? If 'yes' please provide more details.

Have you had laser/IPL/radio frequency/ chemical peel in the last 2 weeks? If 'yes' please provide more details.

Have you had filler injections in the last two weeks? If 'yes' please provide more details.

Have you had neurotoxin/filler/ microdermabrasion/enzymatic peeling/waxing/ threading etc. in the last 7 days? If 'yes' please provide more details.

Have you shaved the area to be treated in the last 24hrs?

Have you ever used any skincare products that caused an adverse reaction? If 'yes' please provide more details.

Do you smoke? If 'yes' how many cigarettes/ cigars a day?

Do you drink alcohol? If 'yes' how many units a week?

Are you using AHAs/BHAs/non-prescription retinol in your current skincare routine? If 'yes' please provide more details.

Have you used retinol (prescription or nonprescription) in the last 7 days? If 'yes' how many days ago?

Do you wear contact lenses?

Do you have semi-permanent make-up?

Is there anything else at all that your practitioner may wish know or consider during your consultation or treatment?

FULL DISCLOSURE: Prior to receiving treatment, I have completed and signed the Patient Profile given to me by my physician/ skincare professional. I have been truthful in disclosing information that may have bearing on this procedure.

I agree to use the recommended sun protection product (SPF 30 or higher) on the treated area for a minimum of 14 days post treatment. I understand AlumierMD recommends using a sunscreen of SPF 40 or higher.

I agree to refrain from the following activities for 7 days post treatment and accept full responsibility for any adverse event that occurs as a result of my participation in these activities:• Waxing, threading, and use of all other depilatories• Neurotoxin injections (e.g., Botox, Dysport)• Use of retinoids• Use of mechanical exfoliants• Use of topical AHA/BHA and all other exfoliant topical skincare products• Use of sunless tanning products• Acne topical treatments I agree to refrain from the following activities for 14 days post treatment and accept full responsibility for any adverse event that occurs as a result of my participation in these activities:• Sun or tanning bed exposure• Microdermabrasion• Laser hair removal• Dermal filler injections I understand and accept that the following may occur post treatment:• Likely: Temporary sensation of heat and itchiness immediately following treatment• Possible: Contact dermatitis, inflammation(redness), oedema (swelling), skin irritation (itchiness)• Unlikely: Hyperpigmentation/hypopigmentation: I agree to follow the recommended post-procedure instructions to minimise the chance of this occurring.

PO LECZENIU

Właśnie otrzymałeś zabieg na skórę AlumierMD. Na rezultaty zabiegu peelingu chemicznego może mieć wpływ wiele czynników. Aby zmaksymalizować potencjał zabiegu i zmniejszyć ryzyko powikłań, należy postępować zgodnie z instrukcjami po peelingu zawartymi w tym formularzu.

Zabiegi na skórę AlumierMD skracają czas rekonwalescencji, ale dają spektakularne i widoczne rezultaty. Jednakże zabiegi mogą powodować następujące objawy utrzymujące się od dwóch do 24 godzin (są to normalne, oczekiwane skutki i nie stanowią powodu do niepokoju): Zaczerwienienie / Uczucie napięcia / Swędzenie / Nadwrażliwość / Lekki obrzęk

Specyficzne leczenie może powodować następujące objawy przez trzy do pięciu dni. Są to normalne, oczekiwane skutki i nie stanowią powodu do niepokoju: Tymczasowa suchość / łuszczenie się / łuszczenie się skóry

Obszar poddany zabiegowi może się łuszczyć lub nie, ponieważ każdy zabieg jest indywidualny.

Aby rozluźnić i „łuszczyć” głębsze warstwy skóry, konieczne może być wykonanie dwóch lub więcej zabiegów.

Stopień złuszczania nie koniecznie odzwierciedla skuteczność zabiegu.

Powstrzymaj się od usuwania złuszczającego się naskórka w jakikolwiek sposób, w tym poprzez skubanie, złuszczanie i złuszczanie, ponieważ może to spowodować przebarwienia lub blizny.

PIELĘGNACJA SKÓRY PO ZABIEGU

Po określonym zabiegu zostaniesz poproszony o unikanie zamoczenia skóry przez osiem godzin.

Po zabiegu zostaniesz poproszony o unikanie makijażu, produktów samoopalających, bezpośredniej ekspozycji na słońce, lodu lub wody z lodem na leczonym obszarze oraz nadmiernego ogrzewania przez resztę dnia.

Po zabiegu zostaniesz poproszony o unikanie wanien z hydromasażem, łaźni parowych, saun, zbyt gorących pryszniców, pływania i ćwiczeń aerobowych przez dwa dni.

Po zabiegu zostaniesz poproszony o unikanie kosmetyków zawierających kwasy AHA i BHA przez trzy do pięciu dni.

Po zabiegu zostaniesz poproszony o unikanie elektrolizy, woskowania, nitkowania lub jakiejkolwiek innej formy usuwania włosów przez siedem dni.

Po zabiegu zostaną Państwo poproszeni o unikanie przez 14 dni solarium, peelingów twarzy, mechanicznych form złuszczania, kwasu retinowego, depilacji laserowej, fotomakijów, peelingów chemicznych i mikrodermabrazji.

Otrzymasz zestaw po peelingu, który zawiera środek oczyszczający SensiCalm, nawilżający balsam regenerujący i krem przeciwsłoneczny Sheer Hydration Broad-Spectrum Sunscreen SPF 40 Untinted. Jeśli masz jakiekolwiek pytania dotyczące leczenia, nie wahaj się skontaktować ze swoim specjalistą AlumierMD, który chętnie z Tobą porozmawia.

W nagłych przypadkach, takich jak reakcja alergiczna, należy skontaktować się z lekarzem i udać się do najbliższej izby przyjęć.

TWÓJ ZESTAW PO PEELINGU

Zestaw po zabiegu został stworzony z myślą o pielęgnacji skóry po peelingu chemicznym lub profesjonalnym zabiegu. Postępuj zgodnie ze schematem po peelingu i używaj wyłącznie trzech produktów AlumierMD z tego zestawu przez pięć do siedmiu dni:

1. SENSICALM CLEANSER (15 ml / 0,5 uncji)

Gładki, nawilżający środek czyszczący, który delikatnie usuwa zanieczyszczenia i nadmiar sebum, jednocześnie uspokajając skórę. Ekstrakt z korzenia juki to delikatny, naturalny środek czyszczący; niacynamid, ceramidy, witamina E i olej z nasion słonecznika nawilżają, pozostawiając skórę gładką, miękką i intensywnie nawilżoną. Aloes łagodzi skórę i łagodzi zaczerwienienia. Instrukcje: Wmasuj w skórę i dokładnie spłucz.

2. BALSAM REGENERUJĄCY (15 ml / 0,5 uncji)

Ten krem nawilżający, opracowany specjalnie z myślą o regeneracji po zabiegu, pełen składników łagodzących i przeciwutleniających, łagodzi zaczerwienienia i uspokaja skórę. Hinokitiol i bicz morski łagodzą zaczerwienienia, aloes, miód i boswellia łagodzą, a peptyd miedziowy regeneruje wygląd skóry. Sposób użycia: Delikatnie wmasuj opuszkami palców w czystą skórę. Stosować w ciągu dnia według potrzeby.

3. NAWILŻAJĄCY KREM PRZECIWSŁONECZNY SPF 40 BROAD SPECTRUM (15 mL / 0,5 Fl. oz)

Jedwabisty i przezroczysty filtr przeciwsłoneczny zapewniający silną ochronę przed szkodliwym promieniowaniem UVA i UVB. Wykorzystuje kombinację tlenku cynku i dwutlenku tytanu, nawilżając jednocześnie witaminą E. Ta formuła jest również wypełniona przeciwutleniaczami wygaszającymi wolne rodniki, w tym resweratrolem, ekstraktem z pestek winogron i glutationem, aby chronić skórę przed uszkodzeniami UV. Instrukcje: Nakładaj obficie na leczone obszary po oczyszczeniu i nałożeniu balsamu regeneracyjnego. Aplikuj ponownie w ciągu dnia.

JESTEM. PROTOKÓŁ

KROK 1: Środek czyszczący SensiCalm

KROK 2: Balsam regeneracyjny

KROK 3: Nawilżający krem przeciwsłoneczny o szerokim spektrum działania SPF 40

PO POŁUDNIU. PROTOKÓŁ

KROK 1: Środek czyszczący SensiCalm

KROK 2: Balsam regeneracyjny

Przerwać stosowanie, jeśli jakikolwiek produkt powoduje pieczenie skóry i skontaktować się z dostawcą produktów do pielęgnacji skóry.

Jeśli masz jakiekolwiek pytania lub wątpliwości, skontaktuj się ze swoim specjalistą AlumierMD.

Zgadzam się przestrzegać wszystkich instrukcji po peelingu przedstawionych w tym dokumencie i przyjmuję pełną odpowiedzialność za wszelkie zdarzenia niepożądane, które wystąpią w wyniku niezastosowania się do tego.

I hereby authorize MADA Clinic and Spa to use my photo and/or information related to my experiences with my treatment with associated devices and products. I understand this information may be used in publications, presentations, promotional literature, advertising, social media and/or other similar ways.

Select a date

Your Signature

More about AlumierMD